过敏性疾病是由于机体对过敏原产生异常免疫反应引起的一大类疾病，世界变态反应组织白皮书估计全球过敏性疾病的患病率为10%~40%，其中包括3亿支气管哮喘（以下简称哮喘）患者，4亿过敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）患者，2亿~2.5亿食物过敏症患者，1.5亿药物过敏患者，以及众多的结膜炎、血管神经性水肿、荨麻疹、湿疹、嗜酸性粒细胞性疾病、昆虫过敏症患者和过敏性休克等。随着工业化进程和生活方式的改变，过敏性疾病的发病率将呈上升趋势。哮喘是一种常见的呼吸系统慢性疾病，不同国家和地区的患病率不同，-年由中国哮喘联盟组织的支气管哮喘的流行病学和发病相关危险因素的流行病学调查（CARE研究）显示，中国大陆地区成人哮喘的患病率为1.24%，据估计我国大约有万哮喘患者。既往长期认为，哮喘是一种典型的过敏性疾病。近30年的研究发现，哮喘的本质是气道慢性炎症，病理生理特征主要为气道高反应性和气道重构，其临床症状和气流受限具有可变性的特征。新近提出，哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型，而过敏性哮喘是其中一个重要的表型，占成人哮喘50%以上，在儿童哮喘中更高达80%以上。
鉴于慢性气道炎症在哮喘发病机制中的重要地位，全球哮喘防治创议（GINA）在历次修订中逐渐淡化了过敏反应在哮喘中的地位，对过敏原检测、变应原免疫治疗（allergenimmunotherapy，AIT；即脱敏治疗）、针对过敏原的环境控制等的推荐强度不高。年GINA指出，对过敏原起重要作用的疾病，如哮喘伴发AR-结膜炎，AIT可作为一种选择，但同时也指出，关于AIT的大多数临床试验仅在轻度哮喘中进行，且未与标准的药物治疗相比较，或未采用与大多数哮喘研究相一致的终点指标，如急性发作频率，导致其疗效缺乏可比性。其他主要国家的哮喘指南与GINA类似，对AIT无明确的推荐意见，仅西班牙版哮喘指南将AIT推荐为成人哮喘患者维持治疗2~4级的选择之一。与此不同的是，国际变态反应组织如世界变态反应组织、欧洲变态反应与临床免疫学会（EAACI）、美国变态反应、哮喘和免疫学学会（AAAAI），仍将哮喘视为一种典型的过敏性疾病，对其过敏机制和AIT治疗予以高度重视。我国呼吸学界和变态反应学界的认识也有所差异，年修订的《支气管哮喘防治指南（年版）》指出，AIT能够减轻哮喘症状，降低气道高反应性，适用于过敏原明确且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者，同时又提出AIT的远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价，不推荐作为常规治疗方法。学界之间观念的分歧势必造成哮喘防治工作者在临床实践中的困惑。鉴于此，中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组（筹）和中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织了具有呼吸病学和变态反应病学背景的专家共同撰写本指南，并广泛征求相关学科专家和临床医生的意见，反复讨论，数易其稿，以期能最大程度达成共识，使其成为一部为呼吸学界和变态反应学界接受、具有科学性、客观性和临床可操作性的指南，以指导和规范我国过敏性哮喘的诊断与治疗。
本指南从PubMed/Medline数据库、Embase数据库和Cochran图书馆、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和中文科技期刊全文数据库筛选相关文献，由编写小组对文献进行证据质量评价。证据质量分为"高、中、低和极低"4个等级，分别用A、B、C、D表示。A为证据来自高质量的随机对照临床试验或系统评价/Meta分析；B为证据来自低质量的随机对照临床试验或低质量的系统评价/Meta分析、高质量的观察性研究；C为证据来自非随机、病例对照或其他观察性研究；D为专家意见。本指南对干预措施提出了推荐或建议，部分有争议的重要意见，采用投票的方式决定，限于部分证据不充分，均未列出推荐级别，建议结合临床实践酌情选择。
一、过敏性哮喘的
定义和流行病学
过敏性哮喘又称变应性哮喘（allergicasthma）或特应性哮喘（atopicasthma），是指由过敏原（allergen，也称为变应原，本指南除免疫治疗部分与国内外惯例保持一致外，均统一称为过敏原）引起和/或触发的一类哮喘，既往也称为外源性（extrinsic）哮喘，非过敏性哮喘既往也称为内源性（intrinsic）哮喘。过敏性哮喘主要受辅助T淋巴细胞2（Th2）免疫反应驱动，发病机制涉及特应质（atopy）、过敏反应或变态反应（allergy）。
世界各地大多数哮喘流行病学调查均显示，过敏性哮喘的发病率高于非过敏性哮喘。美国国家健康与营养调查（NHANES）（—年）提示，哮喘的患病率为8.8%，其中62.1%为过敏性哮喘。美国重度哮喘研究计划显示，过敏性哮喘占78.8%。年我国哮喘和/或鼻炎患者过敏原分布的多中心调查显示，我国大陆例成人哮喘和/或鼻炎患者中有72.1%的患者至少有1种过敏原皮肤点刺试验阳性。我国CARE研究显示，除性别、年龄、吸烟、胃食管反流外，近亲中罹患哮喘或枯草热、合并其他过敏性疾病如AR、湿疹等是哮喘发病的危险因素。我国呼吸系统过敏性疾病研究联盟（CARRAD）报道，在接受过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE（sIgE）检测的成人哮喘患者中，至少1种过敏原阳性的比例分别是65.4%和75.4%。与过敏性疾病患病率不断增加的趋势一致，全球范围内过敏性哮喘的患病率也在逐年上升。年瑞典哮喘流行病学调查显示，过敏性哮喘的患病率从年的5.0%上升至年的6.0%，年进一步升至7.3%，而非过敏性哮喘的患病率维持在3.4%~3.8%。我国儿科哮喘工作者分别于年、年、年进行3次0~14岁城市儿童哮喘流行病学调查，其患病率分别为0.91%、1.97%、3.02%，有显著增高的趋势；年的流行病学调查显示，超过70%的患儿为过敏性哮喘，常合并AR、湿疹、特应性皮炎等过敏性疾病。
不同年龄和性别之间过敏性哮喘的发病率存在一定差别。年欧洲对例健康成年人群随访了8~10年，结果显示，女性在20~30岁年龄段过敏性和非过敏性哮喘的发病率相当，30岁以后女性非过敏性哮喘更多见；男性在20~40岁年龄段过敏性哮喘明显多于非过敏性哮喘，而40岁以后非过敏性哮喘的发病率则超过过敏性哮喘。
二、过敏性哮喘
常见过敏原
引起哮喘发病和触发哮喘症状的过敏原多达数百种，新的过敏原也陆续被发现。根据进入人体的方式，过敏原主要分为吸入性和食物性两大类，以下简要介绍与哮喘相关的主要过敏原。
（一）常见吸入性（气传）过敏原
1．尘螨（dustmite）及其分布特点：
尘螨在我国是过敏性哮喘最主要的过敏原，对尘螨的过敏反应可发生在各个年龄段，多数过敏性哮喘的发生、发展和症状的持续与尘螨过敏密切相关。尘螨适宜生活在温暖潮湿的环境（22℃左右，湿度60%~80%），一年四季均可繁殖。常见种类有屋尘螨（Dermatophagoidespteronyssinus）、粉尘螨（Dermatophagoidesfarinae）等，而在热带、亚热带地区，无爪螨往往成为优势致敏螨类。屋尘螨主要在家庭卧室内的地毯、沙发、被褥、床垫、枕心、绒毛玩具和衣物内滋生，以人体身上脱落下来的皮屑为食饵。粉尘螨又称粉食皮螨，栖息于家禽饲料、仓库尘屑、粮仓和纺织厂尘埃、房舍灰尘、地毯和充填式家具中。尘螨产生的过敏原主要来自其分泌物、排泄物及残骸。
2．花粉及其分布特点：
气传性花粉是导致季节性过敏性哮喘的重要原因，尤其是合并AR的患者。花粉浓度与患者症状的严重程度密切相关，因此了解致敏花粉的种类和花粉播散时间，可选择时段进行针对性的预防。花粉在我国主要分为春季花粉和夏秋季花粉，春季花粉集中在3—5月份，以柏树、法国梧桐树、白蜡树、桦树、杨树、柳树等常见。夏秋季花粉集中在8—9月份，以蒿属花粉、葎草、豚草花粉等为主。
3．真菌及其分布特点：
常见的引起呼吸道过敏的真菌有链格孢属、枝孢属、青霉菌属以及曲霉菌属、念珠菌属等。霉菌主要分布在厨房和浴室，常见于家中腐烂的水果、蔬菜、肉食及衣履上，此外在下水道、通风换气管道和水管中也可生长。霉菌孢子、菌丝通过空气传播均可致敏。除了一般的过敏，霉菌还与某些特殊类型的哮喘关系密切，如真菌致敏性重症哮喘（severeasthmawithfungalsensitization，SAFS），而烟曲霉是变应性支气管肺曲霉菌病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）的主要致敏原。
4．猫毛、狗毛及皮屑与其分布特点：
随着人们生活水平的提高，饲养宠物的家庭越来越多，对宠物过敏的患者也逐年增加，宠物过敏已成为普遍性的社会问题。猫/狗过敏原致敏蛋白组分主要来自猫/狗的毛发及皮屑，此外亦包括皮脂腺、唾液腺和肛周腺体。此类过敏原分布在居室内的灰尘、家具装饰中，在公共场所中也有分布，主要通过空气传播，并可在空气中长时间滞留。
5．蟑螂及其分布特点：
蟑螂是城市人居环境常见的昆虫，也是一类常见的过敏原。德国小蠊（Blattellagermanica）、美洲大蠊（Periplanetaamericana）、黑胸大蠊（Periplanetafuliginosa）在全球均为室内蟑螂群落的优势种类。蟑螂过敏原致敏蛋白组分主要来自胃肠道分泌物和甲壳。
（二）常见食入性过敏原
多种食物过敏原可通过摄入或吸入途径进入体内，诱发过敏反应。单纯食物过敏诱发哮喘比较少见，但常为严重过敏反应的一部分，在高度敏感的患者中可诱发严重的甚至致死性哮喘（证据等级：A）。在因食物严重过敏反应而致死者中，绝大多数患者均有哮喘史或哮喘控制不良史。食物过敏的儿童患哮喘的风险较无食物过敏者增加近4倍，且常为重度哮喘或持续性哮喘。此外，对多种食物过敏者比单一食物过敏者未来发展为哮喘的风险亦更高。一项针对中国城市哮喘儿童食物过敏患病率的全国多中心研究结果显示，临床诊断为食物过敏的儿童为8.77%，而哮喘儿童食物过敏患病率为14.66%，非哮喘儿童食物过敏患病率仅为3.99%。哮喘患者食物过敏的比例也显著高于健康人，约4%~24%的哮喘患者有食物过敏，其中近50%为多重食物过敏。
美国一项食物过敏是否会增加市中心儿童哮喘发病率的前瞻性研究（SICAS）显示，诱发儿童哮喘的主要过敏食物依次为花生、树坚果、水果、贝壳类、鸡蛋、牛奶、鱼、豆类等。欧洲共同体呼吸健康调查（ECRHS）显示，最容易诱发哮喘症状的食物依次是榛子、苹果、桃子、牛奶、鸡蛋、橙子和鱼。我国一项14岁以下哮喘儿童食物过敏的患病率及临床特点的多中心研究显示，最常引起哮喘儿童过敏反应的食物依次为鱼虾、鸡蛋、水果、牛奶、花生、豆类、坚果等，其中77.33%为单一食物过敏。不同地区间食物过敏原谱的差异与饮食结构、年龄、种族等多因素有关。此外，部分哮喘患者的食物过敏是由于与气传过敏原的交叉反应引起的，需要仔细甄别食物过敏是否为诱发过敏性哮喘真正的过敏原。
三、过敏性哮喘的发病机制
过敏性哮喘是典型的环境和机体交互影响的疾病，其发生涉及适应性（又称获得性）免疫和固有免疫应答机制。适应性免疫应答经历2个阶段，初期为致敏及免疫记忆阶段，即过敏原在呼吸道被特定的抗原递呈细胞如树突状细胞捕获，与细胞表面的主要组织相容性复合体Ⅱ类分子结合形成复合物，加工并转运至局部淋巴结。该复合物与T细胞表面受体结合，激活初始T细胞向Th2分化，Th2合成并释放白细胞介素（IL）-4、IL-13，进一步促进B细胞成熟分化为浆细胞，产生抗原sIgE，后者与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力IgE受体FcεRI结合，导致机体致敏，其中部分增殖的效应Th2成为过敏原特异性记忆T淋巴细胞。第二期为效应阶段，即过敏原再次进入机体，与IgE形成复合物，后者通过FcεRI活化肥大细胞和嗜碱性粒细胞，迅速释放多种炎性介质如白三烯、组胺、前列腺素等，导致支气管平滑肌收缩、黏膜水肿和黏液分泌，形成急性哮喘反应。慢性炎症反应是适应性免疫效应阶段（急性炎症反应）的延续，气道局部所释放的趋化因子促使嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和T淋巴细胞募集，这些效应细胞尤其是CD4+T淋巴细胞及嗜酸性粒细胞，释放2型细胞因子如IL-4、IL-5、IL-9、IL-13等，在介导过敏性哮喘的慢性炎症中起关键作用。此外近年发现，固有免疫应答亦参与过敏性哮喘的发生，过敏原和病毒感染等可直接刺激气道上皮细胞释放IL-25、IL-33、胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP），刺激肥大细胞释放前列腺素D2、白三烯D4，诱导2型固有淋巴细胞增殖、活化并释放IL-5、IL-13，促进骨髓嗜酸性粒细胞动员和分化成熟，并向肺部募集，参与哮喘气道炎症过程。同时，2型固有淋巴细胞还可通过释放IL-13促进树突状细胞转运至局部淋巴结，亦可分泌IL-4或直接通过主要组织相容性复合体Ⅱ类分子和OX40配体与CD4+细胞直接接触，促进Th2增殖及对过敏原的应答。气道炎症和支气管收缩可引起气道重构，气道重构的程度与哮喘病程和严重程度相关，尤其在致死性哮喘中最为显著。过敏性和非过敏性哮喘均可发生气道重构，总体上过敏性哮喘较非过敏性哮喘气道重构相对较轻，但也有相反的研究报道。
过敏性哮喘的异常免疫反应并非局限于气道，而是全身性的，特征为外周血嗜酸性粒细胞、IgE和2型细胞因子水平增高，临床上常常合并其他系统过敏性疾病。尽管过敏性哮喘为一独立的临床哮喘表型，但吸烟、肥胖、精神心理因素、社会经济地位等多种因素可明显影响或改变其免疫-炎症反应特征，而呈现明显的异质性。
四、过敏性哮喘的临床特征
过敏性哮喘的临床表现与非过敏性哮喘既有相似性又存在明显差异。大多数研究发现，过敏性与非过敏性哮喘临床症状基本相似，哮喘控制水平无明显差异，哮喘严重度也大致类似。过敏性哮喘往往幼年起病，常有家族史和明显的遗传倾向，常与其他过敏性疾病相关或共存，如湿疹、AR、食物及药物过敏等。其中，AR合并哮喘最为常见，且未控制的鼻炎严重影响哮喘的控制。过敏性哮喘往往累及患者的一生，病程较非过敏性哮喘更长。过敏性哮喘更易出现运动诱发的喘息，因春秋季节室外过敏原花粉高发，也更易发生季节性病情加重。一项哮喘流行病学调查显示，过敏性哮喘较非过敏性哮喘肺功能下降速率相对较慢，第1秒用力呼气容积（FEV1）和FEV1/用力肺活量（FVC）显著高于非过敏性哮喘，而非过敏性哮喘发生不可逆和固定性气流受限的风险更大。国内一项比较过敏性和非过敏性哮喘临床特征的横断面研究亦显示，中重度哮喘在非过敏性哮喘中比例高于过敏性哮喘。过敏性哮喘作为一种典型的Th2介导的疾病，诱导痰细胞学分类多显示为嗜酸性粒细胞性炎症，呼出气一氧化氮（FeNO）普遍升高。这类患者通常对吸入糖皮质激素（ICS）和全身糖皮质激素（以下简称激素）的治疗反应较好。过敏性哮喘的发病机制和气道炎症类型相对比较单纯，通过过敏原防护、针对炎症介质的抗炎治疗，特别是在适合的患者中开展针对病因的AIT，可显著改善症状和肺功能，减少哮喘急性发作，发展为固定性气流受限的比例较低，与其他哮喘表型相比较预后较好。近年来研发的抗IgE、抗IL-4、IL-5单抗等靶向药物主要针对中重度哮喘，进一步改善了过敏性哮喘的预后。但必须提出的是，过敏性哮喘的临床严重程度、肺功能损害和急性发作风险同样也存在异质性的特征。过敏性和非过敏性哮喘临床特征的比较见表1。
表1过敏性和非过敏性哮喘的临床特征
临床特征
过敏性哮喘
非过敏性哮喘
发病年龄
通常较早
通常较晚
家族史
过敏性疾病家族史
可无
合并症
过敏性鼻炎最常见，可合并其他过敏性疾病如特应性皮炎、过敏性结膜炎、食物药物过敏等
其他非过敏性疾病
发作时间
季节性或常年性
无季节性
触发因素
过敏原暴露、运动
感染
肺功能
FEV1和FEV1/FVC相对较好，肺功能下降速率相对较慢
相对差
呼出气一氧化氮
升高
一般不升高
皮肤点刺试验
阳性
阴性
外周血嗜酸性粒细胞计数
常升高
一般不升高
特异性IgE
阳性
正常
血清总IgE
升高
不同环境、不同种族表现不同[48]
对常规吸入糖皮质激素治疗的反应性
较好
较差
奥马珠单抗治疗
适合[47]
一般不适合
五、过敏性哮喘
常用实验室检查
过敏性哮喘实验室检查包括3部分。
（一）与哮喘诊断相关的检查
获得呼出气流受限过度变化的证据是诊断哮喘的必要步骤。以下试验可反映可变性气流受限。
1．支气管舒张试验：
阳性标准：成人：吸入沙丁胺醇~μg10~15min后复测FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值ml；儿童：FEV1增加12%。此外，规范治疗4周后肺功能明显改善、达到上述标准也支持哮喘诊断。
2．呼气峰值流量（PEF）变异率：
PEF是指用力呼气时的最高流量，可用于哮喘的诊断和病情监测。成人PEF昼夜平均变异率10%或周变异率20%是诊断哮喘的有力证据。
3．激发试验：
包括支气管激发试验、运动激发试验和过敏原吸入支气管激发试验。
（1）支气管激发试验阳性标准：通常给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺吸入后，FEV1降低≥20%；若无乙酰甲胆碱或组胺激发条件，亦可吸入标准剂量蒸馏水或高渗盐水，阳性标准为FEV1降低≥15%。
（2）运动激发试验阳性标准：成人：FEV1降低10%，且FEV1降低绝对值ml；儿童：FEV1降低12%，或者PEF降低15%。
（3）过敏原支气管激发试验：是诊断过敏性哮喘的特异性方法。阳性标准：给予过敏原吸入后FEV1降低≥15%。过敏原激发试验有诱发哮喘急性发作的风险，不推荐在临床上常规开展，一般仅用于研究。
（二）过敏原检测
过敏原检测是判断是否为过敏性哮喘及明确过敏原的基本方法，包括体内试验和体外试验两部分。体外试验主要检测外周血总IgE和抗原sIgE。体内试验包括点刺试验、皮内试验，二者反映Ⅰ型速发性变态反应，主要针对大分子过敏原；斑贴试验反映Ⅳ型迟发型变态反应，针对小分子过敏原。
1．体内试验：
（1）皮肤点刺试验：将少量标准化的致敏原液体滴于患者前臂，再用点刺针轻轻刺入皮肤表层。目前公认皮肤点剌试验是最方便、经济、安全、有效的过敏原诊断方法。阳性反应表现为风团和红晕。其中风团的直径=（最小横径d+最大横径D）/2，d与D相互垂直。皮肤指数（SI）=风团直径/组胺直径。阳性判断标准见表2。
表2过敏原点刺试验皮试阳性判断标准
结果
SI
皮内试验（以皮肤风团直径及红斑判断)
-
无反应
风团直径≤3mm，周围无红斑形成，或仅有轻微红斑反应
+
SI0.5
风团直径在3~10mm，周围有轻红斑反应
++
0.5≤SI1.0
风团直径在10~15mm，周围有宽度在10mm以上的红斑反应带
+++
1.0≤SI2.0
风团直径≥15mm或不规则，出现伪足，周围有宽度在10mm以上的红斑反应带
++++
SI≥2.0
风团直径≥20mm，或≥15mm且同时出现全身反应，如全身瘙痒、皮疹、皮肤潮红、胸闷气紧乃至喘息发作等症状
注：进行皮肤点刺和皮内试验时，患者应留观15~20min，观察有无唇麻、掌痒、全身瘙痒、皮色潮红、咳嗽、喘息、胸闷、脉搏细速等反应；SI为皮肤指数，SI=风团直径/组胺直径
（2）皮内试验：过敏原一般稀释为1∶浓度，个别效价较强的抗原可用1∶0或更低浓度。通常选择上臂外侧皮肤为受试区，在每一受试区用皮内针头刺入表皮浅层后进针约2~3mm，推入试液约0.01~0.02ml。
2．体外试验：
（1）过敏原sIgE检测：可同时检测数百种过敏原，结果稳定，不受食物和药物的影响，特异性较高，特别适用严重皮炎不能做皮试者、皮肤划痕症患者、皮肤反应差的老年人及3岁以下儿童、有用药影响、哮喘急性发作期和严重未控制哮喘、畏惧皮试者，以及需要评估过敏严重度和拟行特异性免疫治疗者。sIgE常用检测方法为荧光免疫技术（FIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）和免疫印迹法（westernblotting）。目前临床常用的过敏原体外试验包括全定量检测系统和半定量筛查系统两大体系。全定量检测系统以ImmunoCAP过敏原全定量检测系统应用最为广泛，其检测原理为荧光免疫酶联方法，其优点是结果精准，但成本较高。半定量筛查系统检测原理为免疫印迹法，该方法操作便捷，无需大型精密实验设备，成本适中，医院推广用于过敏原筛查。不同实验方法的测定结果应参考本实验室相应的参考值。以PhadiaCAP系统为例，sIgE测定结果0.35kU/L为阴性，0.35kU/L为阳性；依据sIgE值分为I~Ⅵ级，Ⅰ级为0.35~0.70kU/L，Ⅱ级为0.70~3.5kU/L，Ⅲ级为3.5~17.5kU/L，Ⅳ级为17.5~50kU/L，Ⅴ级为50~kU/L，Ⅵ级为kU/L。
（2）血清总IgE检测：血清总IgE的测定方法包括放射过敏原吸附试验（RAST，又称固相放射免疫测定）、酶联免疫吸附试验、间接血凝试验、化学发光法、电化学发光免疫测定等，其中以RAST和酶联免疫吸附试验精确度高，临床应用广泛。
血清总IgE无正常值，新生儿的总IgE低，随年龄增长而升高，10~15岁达顶峰，后又逐步下降。总IgE升高提示存在过敏的可能性，但多种疾病如免疫性疾病、选择性IgA缺乏症、感染等也可导致总IgE升高。低于下限值的所谓"正常"也不能排除过敏，需结合临床综合判定。不同检测方法的总IgE参考值存在差异。有研究显示，血清总IgE水平与哮喘严重程度及控制情况相关。在进行抗IgE治疗时，总IgE是确定奥马珠单抗剂量的主要依据。
（3）过敏原sIgG：sIgG检测作为食物过敏的筛查手段，临床应用争议较大，不推荐用于哮喘过敏原的检测（证据等级：A）。
（三）与哮喘气道炎症相关的检查
无创气道炎症检测近年来在临床上颇受
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