一.病史简介
患者，男性，65岁，cm，61kg。因为“咽部不适2月”入院。患者自述出现吞服药物困难，自己用手口腔内探查可触及球状新生物，因此来院诊治。喉窥镜报告（图1）：舌根巨大新生物，CT检查证实（图2）。准备行“显微喉镜联合二氧化碳激光手术下舌根新生物摘除”。患者在30余年前有过“会厌囊肿”手术史，有近5年的高血压史，平时规律服药控制好。
图1:舌根巨大肿物，整个喉腔被阻塞，会厌、声门无法暴露
图2:舌根部中线巨大囊性新生物（4.7*4.6cm）
二.手术麻醉方式
手术医师希望麻醉科医师能尝试清醒插管，同时也做好了气管切开的准备。在术前的访视工作中，与患者充分沟通了实施清醒插管的必要性，患者表示非常愿意积极配合麻醉医师的工作，并感谢能提供这样一个避免实施气管切开的机会。
患者入室后，常规连接监护设备，吸氧，开放外周静脉。按照实施经鼻清醒纤维支气管镜插管的步骤，做了如下准备：
：电子纤维喉镜（外径5.5cm）；
6号Parker气管导管；
润滑剂；
喉麻滴管。
充分润滑喉镜的镜体和气管导管前1/3，抽尽套囊内气体，将气管导管套于纤维支气管镜外面，并用胶布固定在靠近镜体握持部位。
1.表面麻醉用药：混合麻醉剂（1%丁卡因4ml＋3%麻黄素1ml），分别抽4管：1.5ml；1.5ml；1ml;1ml；另抽1管2%利多卡因3ml气管内麻醉用。
2.静脉用药：阿托品0.5mg；右美托咪定(2μg/ml)；芬太尼(10μg/ml)。
三.具体步骤：
1.给患者全程吸氧。
2.静脉给予阿托品0.5mg；右美0.6μg／kg（共计36μg，在2～3min内缓慢推注，注意循环指标）；然后给予芬太尼0.5μg/kg（共计30μg）。
3.鼻腔表面麻醉：先询问患者鼻腔通畅情况，患者自述有鼻中隔偏曲，左侧通畅。以喉麻滴管左鼻内滴入表面麻醉混合液1.5ml。
4.喉上的表面麻醉：告诉患者，现在开始要经过鼻腔置管了。电子纤维喉镜进入鼻腔，鼻后孔，先看到球囊样的肿物，下面是会厌；分泌物较多，让患者外伸舌体，并轻微咳嗽，可以明显看到会厌喉面是有空隙的，非常窄小。镜子停留在会厌处，嘱助手经过镜子工作通道给予2%利多卡因1ml；此患者的最大困难是分泌物较多，再往下探寻声门时造成了一点困扰，一边鼓励患者不要紧张，一边让患者轻轻咳嗽，助手帮忙外拉舌体，纤维支气管镜下送到声门口，再次让助手从工作通道给予利多卡因1ml；这两次声门上的表面麻醉患者都没有明显的呛咳反射。
5.气管内表面麻醉：在镜体进入到声门到达气管后，再给予利多卡因1～2ml，此患者有两次咳嗽反应。停留1.5分钟。注意保持镜体位置不要过深（避免触及隆突导致的不良气道反射）。
6.送管：操作者保持镜体的固定，让助手帮忙送管，注意和患者的实时交流，并告知“已经到最后一步了，马上就要成功了，缓慢呼吸，跟着我的口令，吸气，呼气……”，在吸气相推送导管入声门。
7.位置判断：气管导管入声门后再推送5cm左右，在纤维支气管镜下先探到隆突位置，做好标记，再后退，直至看到气管套囊，气管尖端距隆突大约2cm左右，然后连接监护仪，看到明确的呼气末二氧化碳波形，告诉患者“非常成功，现在准备让你入睡了”，固定气管导管后，给予静脉麻醉药物。
四.转归：
患者接受了2个小时的激光显微喉镜手术，术后拔管顺利，第二天随访患者无特殊不适主诉。
五.对此病例的体会：
对分泌物多的患者，进行口腔内吸引或者通过工作通道喷射给氧对保持手术视野的清晰可能会有帮助作用；在声门口喷洒表面麻醉药后，需注意镜体保持不动，以免镜头被分泌物阻挡，位置迁移，再次寻找声门延长插管时间；整个操作过程中持续有效地与患者交流和安慰，减少焦虑情绪也非常有必要。
（操作者：张旭-11-13）
汪鼎鼎张旭
本文编辑：佚名
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